Assurance Maladie : Les récriminations des prestataires médicaux

Aujourd’hui, le sous-secteur de l’Assurance-maladie a explosé, mais ce qui est sûr, c’est que ses contours restent encore assez méconnus. Alors, c’est quoi l’Assurance-maladie ? «C’est un contrat qui lie une compagnie d’assurance ou en tout cas son représentant et un groupe de personnes (assurance –maladie groupe) ou une famille (assurance maladie individuelle). Cette assurance-maladie est gérée, selon un système de Remboursement direct au souscripteur après débours ou avec préfinancement des frais par l’assureur : Tiers-Payant. Qui oblige les deux parties, à savoir l’assureur ou son représentant dénommé le Tiers-payeur et les fournisseurs de soins, dénommés le prestataire : Médecins, dentistes, cliniques, opticiens et autres paramédicaux, à s’accorder sur une convention. Sur la base de ce document, les prestataires médicaux reçoivent les assurés de la compagnie sur la base des cartes personnalisées servant d’élément d’identification et ou une prise en charge qui garantit le paiement. Il peut arriver que le malade doive être hospitalisé ou opéré. Dans ce cas, le patient retourne chez l’assureur, lui montre le devis délivré par la clinique et qui est basée sur la nomenclature des actes médicaux», répond Docteur Amadou Diallo de la Clinique de l’Amitié et président de l’Association des cliniques privées du Sénégal. Pour Dr Jean François Diène, membre du bureau du Syndicat des médecins privés, «l’Assurance-maladie est une assurance par défaut. C’est un produit d’appel qui n’est pas toujours rentable pour les compagnies, sauf pour les grands groupes dont la gestion est moins risquée. Aussi, on voit très peu d’individuels assurés en Maladie. La compagnie achète un service de santé à travers un réseau de prestataires médicaux : médecins, laboratoires, pharmacies… Le professionnel de Santé effectue une prestation à effet immédiat alors que le paiement est différé. La clinique préfinance les soins, paie au comptant toutes les charges alors que le règlement, c’est 3 à 6mois plus tard…»

Le médecin-conseil, un allié des Assureurs ?

Du côté de la compagnie, il y a le médecin-conseil qui joue un rôle primordial, mais aussi peu connu. En effet, c’est un médecin qui conseille les organismes sociaux comme les Assurances, les IPM, les Mutuelles. «Il y a deux types de médecins-conseil. Celui dit ‘du siège’, qui est lié, en interne, à la compagnie et qui donne son avis sur tous les aspects médicaux liés aux assurances de personnes. Il gère la confidentialité des dossiers dans le cadre du secret médical.

Il y a aussi le médecin-conseil externe qui s’occupe des expertises», explique Dr Abou El Caba Touré, médecin-conseil du Groupe Sonam qui est impliqué,  aujourd’hui dans la gestion des sinistres et qui a eu s’occuper des opérations de production également soit presque, toute la chaîne des dossiers d’assurance- maladie. Il nous apprend que «le rôle du producteur, c’est d’émettre le contrat d’assurance, sur la base d’une proposition approuvée par les souscripteurs avec des garanties basées sur un taux de prise en charge, une zone géographique de couverture ; une période de garantie et les types de soins à prendre en charge. Après accord avec le souscripteur sur ces points, une cotation est faite et lui est adressée avant l’émission d’un contrat».

Quant au sinistre, notre ami médecin-conseil le définit comme tout événement survenu pendant la durée du contrat. «L’assurance-maladie est différente des autres contrats, parce qu’il y a plus de probabilités de survenue d’évènements. Le sinistre est déclaré à l’assureur sous forme de demandes de remboursement ou de factures qui peuvent émaner du souscripteur qui aura payé les frais, lui-même ou du prestataire de soins», reconnait-il. Il peut arriver que le médecin-conseil soit sollicité sur les prises en charge pour les hospitalisations afin de vérifier leur pertinence, leur nécessité, leur durée, etc. Il peut discuter avec le médecin traitant du malade pour mieux faire son travail. «Pour exemple, une demande d’hospitalisation pour un paludisme ne peut durer 7 jours parce que tout le monde sait que le traitement dure 3 jours, à moins qu’il y ait des complications. Et dans ce cas, le médecin traitant doit en discuter avec le médecin conseil. Ce dernier peut aussi donner un avis sur le respect de la nomenclature, en confrontant la facture du prestataire avec les tarifs et codifications figurant sur les documents de base», ajoute-t-il.

Une nomenclature qui fait débat…

«Tous les problèmes que nous rencontrons, aujourd’hui, sont liés à  l’interprétation de la nomenclature des actes médicaux.» Ces propos du Dr Diallo pourraient être attribués à presque tous les prestataires médicaux. En effet, le débat tourne principalement sur la facturation. Si les assureurs leur reprochent d’être cher, les cliniques justifient leurs prix par un respect de la nomenclature des actes médicaux. En plus d’attendre plus que ce que dit la convention, c’est-à-dire, rentrer dans leurs fonds dans les 60 jours, les cliniques privées souffrent beaucoup des contestations sur leurs facturations. Mais à y voir de plus près, on voit nettement ce qui explique cette discorde. En effet, jusqu’à présent, le Sénégal ne dispose de sa propre nomenclature. «Le point de friction le plus fréquent est relatif à la nomenclature. Aujourd’hui, nous utilisons toujours la nomenclature française. Le Syndicat des médecins privés a travaillé sur une nouvelle nomenclature qu’on a proposée aux Autorités et qui n’a pas encore été entérinée. Cette nomenclature pose problème en ce sens que le prestataire est libre d’exiger des honoraires à sa convenance. Il est vrai que l’assureur, aussi, doit avoir une base de règlements. Chacun peut facturer ses honoraires, selon ce qui lui convient. Mais, l’organisme de remboursement est en droit de dire que je rembourse sur une base, comme cela se fait en France. Mais si cette base de remboursement n’est pas entérinée, alors ça peut poser des problèmes», argumente Dr Touré, médecin-conseil de Sonam Assurances.